Daftar - PMBM MAN 2 NGAWI

Formulir Pendaftaran Calon Siswa

1. Data Diri2. Alamat3. Orang Tua4. Wali5. Sekolah Asal6. Pernyataan

DATA DIRI SISWA

Nama Lengkap (sesuai dok. resmi) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

No. NIK *

Nomor Kartu Keluarga (KK) *

NISN *

Anak ke

Jumlah Saudara

No. HP Siswa

ALAMAT SISWA

Alamat Tempat Tinggal *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Kode Pos

Jarak Tempat Tinggal ke Madrasah

Transportasi ke Madrasah

DATA ORANG TUA

DATA AYAH KANDUNG

NIK Ayah KandungNama Ayah Kandung *Tempat Lahir Ayah KandungTanggal Lahir Ayah KandungStatus Ayah KandungNo. HP Ayah KandungPendidikan Ayah KandungPekerjaan Ayah Kandung

DATA IBU KANDUNG

NIK Ibu KandungNama Ibu Kandung *Tempat Lahir Ibu KandungTanggal Lahir Ibu KandungStatus Ibu KandungNo. HP Ibu KandungPendidikan Ibu KandungPekerjaan Ibu Kandung

DATA WALI (JIKA ADA)

Kosongkan jika tidak ada.

Nama Wali (jika ada wali)

Tempat & Tanggal Lahir Wali

Alamat Wali

No. HP Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

SEKOLAH ASAL

Jenjang *

Status Madrasah/Sekolah *

Nama Madrasah/Sekolah *

NPSN Madrasah/Sekolah

Alamat Madrasah/Sekolah

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari data tidak sesuai dengan dokumen resmi, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Saya menyatakan data di atas valid